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大型設備采購合同范本最新5篇

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大型設備采購管理在整個管理工作中占有重要的地位,那么你知道設備采購合同怎么寫嗎?下面是由小編為大家整理的大型設備采購合同范本最新,僅供參考,歡迎大家閱讀。

大型設備采購合同范本


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大型設備采購合同范本1

買方: (以下簡稱甲方)

賣方: (以下簡稱乙方)

簽訂地點:

簽訂時間:

1、甲乙雙方依照《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、行政法規、遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,就 的設備采購協商一致,訂立本合同。

2、合同范圍及價款買方同意從賣方購買 設備,包括:單 位:元(人民幣)與交貨有關的費用:運輸費、包裝費、保險費以及安裝、調試、軟件費、檢驗費(含設備安裝驗收取證費)及培訓所需費用等伴隨服務的費用,已包含在合同價中。

3、價款支付:

3.1買方應在合同生效后支付給賣方合同總價的 %即 元,作為合同預付款。

3.2賣方按買方要求的 年 月 日送貨到 (指定位置)并經買賣雙方組成的驗收機構驗收無誤簽字確認后付合同總價的 %即 元。

3.3質保金為合同金額的 %即 元,待設備調試完畢驗收合格后 年期滿后付清。

4.技術規范及標準

4.1 本合同下交付的貨物應與招標文件規定的技術規范和技術規范附件及其投標文件的規格偏差表相一致。如果沒有提及適用標準,或技術規范說明不明確,則應符合中華人民共和國現行國家標準、行業標準或地方標準。這些標準必須是有關機構發布的最新版本的標準。

4.2 除非技術規格中另有規定,計量單位均采用中華人民共和國法定計量單位。 5.使用合同文件和資料

5.1 沒有買方事先書面同意,賣方不得將由買方或代表買方提供的有關合同或任何合同條文、規格、計劃、圖紙、模型、樣品或資料提供給與履行本合同無關的任何其他人。即使向與履行本合同有關的人員提供,也應注意保密并限于履行合同必須的范圍。

5.2 沒有買方事先書面同意,除了履行本合同之外,賣方不應使用合同條款第4.1條所列舉的任何文件和資料。

5. 3 除了合同標的物本身以外,合同條款4.1條列舉的任何文件是買方的財產。賣方在完成合同后應將這些文件(原件及復制件)還給買方。

6. 交貨驗收

在交貨前,賣方或制造商對貨物的質量、規格、性能、數量和重量等進行詳細而全面的檢驗,并交與買方出廠檢驗合格證和交貨檢驗記錄,但不能作為有關質量、規格、性能、數量或重量的最終檢驗。

6.1買方應在貨到后 日內,確定驗收日期,并提前 日通知賣方,如果賣方接到買方通知后未按照通知確定的時間參加驗收,視為已同意買方單方進行驗收并接受驗收結果。如果買方逾期未進行驗收,視為已完成驗收。

6.2驗收應依據本合同約定的相關要求和標準,如合同未明確約定的,按照合同法的有關規定辦理。驗收結果應經雙方簽字確認。

6.3驗收結果與合同約定不符,賣方應負責 。

6.4驗收注意事項:賣方必須在買方在場的情況下當場拆封合同項下的所有貨物的包裝,并將發票原件、質保卡、使用說明書、設備總裝配圖、出場檢驗報告、質量合格證、隨機配件等交甲方簽收。驗收后買賣雙方在《驗收報告》上簽字蓋章,該證書作為買方向賣方因短少、缺陷、或其他與合同不符合情形索賠的有效證據。如果發現質量、規格或數量或三者與合同不符,在質保期前買方有權向賣方提出索賠。 6.5驗收過程中如產生爭議,買賣雙方應采取有效措施保護現場,并通過協商解決,協商不成的按本合同相關規定執行。

7.檢驗、安裝、調試

7.1 買方有權派遣檢驗人員到賣方(或制造商處)會同賣方檢驗人員對設備的制造過程和質量進行監督檢驗,但并不代替或解除賣方對產品質量的責任。

7.2賣方應在驗收后 日內完成對設備的安裝與調試,達到合同約定的要求和標準,并保證設備的正常運轉。買方在安裝與調試過程中應提供必要的協助和配合。

7.3安裝工作完全符合合同要求和標準,并且單機試車成功,雙方代表可 在 日內現場簽署安裝竣工書。但不免除賣方在安裝調試過程中和質量保證期內所應承擔的責任。

7.4設備整機經聯運測試完全符合約定的技術指標,經雙方代表簽字確認后,即完成了對全部設備的最后驗收。

7.5在安裝調試期間,如果賣方提供設備、材料有缺陷或由于賣方技術人員的指導錯誤或賣方提供的技術資料、圖紙、說明書的錯誤造成買方設備、材料損壞、賣方應采取必要的補救措施,并賠償買方的損失。

7.6 如果任何被檢驗的貨物不能滿足規格的要求,買方可以拒絕接受該貨物,賣方應按買方要求及時更換被拒絕的貨物,或者免費進行必要的修改以滿足規格的要求,對此買方具有選擇權。

7.7 買方驗收機構在貨物到達現場后對貨物進行驗收,必要時拒絕接受貨物的權力不會因為貨物啟運前通過了買方或其代表的檢驗、測試認可而受到限制或放棄。

8.運 輸

賣方負責合同項下的貨物運輸到雙方約定的指定地點,并承擔運費。本合同下提供的設備應對其在制造、購置、運輸及交貨過程中的丟失或損壞,賣方應負責進行全面保險并承擔保費。

9.賣方其他違約責任

9.1 賣方出現除第20條之外的違約情形時,違約責任如下:

(1)自違約行為或事件發生之日,每日支付違約金,其金額為合同總價的 %;

(2)違約天數為違約行為發生之日至違約行為糾正或違約情形消除之日;

(3)違約金=日違約金×違約天數。

10.違約終止合同

10.1 在買方對賣方違約而采取的任何補救措施不受影響的情況下,買方可向賣方發出書面違約通知書,提出終止部分或全部合同:

(1)如果賣方未能在合同規定的限期或買方根據合同條款第19.2條的規定同意延長的期限內提供部分或全部貨物;

(2)如果賣方未能履行合同規定的其他任何義務。

11. 本合同條款應在雙方簽字、蓋章及合同正文規定的其他條件成立后生效。

12. 本合同正文、附件、通知及補充協議為合同不可分割的部分,具有同等效力。

13.本合同一式兩份,甲方貳份,乙方貳份,具有同等法律效力。

甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日       _________年____月____日

大型設備采購合同范本2

買方:_________(以下簡稱甲方)

賣方:_________(以下簡稱乙方)

經甲、乙雙方充分友好協商,就購買_________項目特訂立本合同,以便共同遵守。

一、設備的名稱、規格型號、質量及數量

二、合同價格

設備總價為人民幣(大寫):_________

總價中包括設備金額、包裝、運輸保險費、裝卸費、安裝及相關材料費、調試費、軟件費、檢驗費及培訓所需費用及稅金。

本合同總金額不得做任何變更與調整。

三、合同生效

本合同經雙方簽字后生效。

四、付款方式

貨物驗收合格,設備安裝、調試運轉正常,乙方為甲方培訓結束、甲方無疑問后,甲方向乙方支付合同總價100%貨款。

五、交貨、包裝與驗收

1.交貨地點:按甲方指定的地點。

2.交貨時間:合同生效后_________日內。

3.乙方將貨物一次運至交貨地點。并于到貨前24小時將到貨名稱、型號、數量、外形尺寸、單重及注意事項等,以書面形式通知甲方。

4.設備包裝應符合國家標準,以保證設備在運輸過程中不受損傷,由于包裝不當造成設備在運輸過程中有任何損壞或丟失,由乙方負責。

5.設備由乙方負責送到施工現場,由乙方負責運輸、卸車。

6.設備到達現場,甲乙雙方均須在場并確認包裝的完好性后,由甲方驗貨。乙方應按甲方安排的時間派人到現場,對貨物進行清點驗收,并簽字確認。若發現貨物與裝箱單不符,乙方負責補齊或收回。如乙方不能按時到達,甲方有權開箱檢驗,并對缺件,損壞做出記錄,乙方應認可并負責解決。

7.乙方負責設備安裝及調試,直至設備正常運行。最終驗收在此之后進行。如設備不能通過驗收,乙方應退貨,退還甲方所有金額。

8.乙方應自帶用以安裝、調試過程中所需的各種工具、儀器儀表及易損件。

六、產品質量保證與售后服務

1.乙方應嚴格按照國家有關標準和規定進行制造和檢驗,材料及零部件均為全新未用過的,且符合本合同附件中規定。以確保產品質量。設備須經技術檢驗,符合國家相關標準才能出廠。

2.乙方負責免費為甲方培訓操作及維修人員。包括:基本原理,操作使用和維修保養。

3.設備投入正常運行后,乙方應定期回訪使用方。

4.乙方應在附件中明確售后服務內容、響應時間、范圍、方式、收費標準等,并進行其他售后服務工作。

七、責任與義務

1.在設備安裝調試時,如乙方提出,甲方應為乙方人員的飲食提供方便,其費用由乙方自理。

八、違約責任

1.乙方不能按期交貨,除不可抗拒因素外,乙方應向甲方支付延期違約金,每日按合同總價的0.3%金額計¥_________元計算。

2.甲方延期付款時(正當拒付除外)。應向乙方支付該此延付款數額的延期違約金,每日按該此延期付款額的0.3%金額計算,支付款辦理期為10個工作日。

3.雙方必須嚴格執行《中華人民共和國合同法》的有關違約責任規定。

九、合同的解除和變更

1.當合同一方要求變更或解除合同時,在新協議未達成前,原合同仍然有效。要求變更的一方應及時通知對方,對方在接到通知15日內給與答復,逾期未答復則視為已同意。

2.如乙方要求變更或解除合同,所造成的損失由乙方負責。

十、合同糾紛的解決

1.甲乙雙方若發生合同糾紛,應本著互諒互讓、互相尊重、和平友好的原則協商解決。 相關的合同范本·辦公家具采購合同·水果(蘋果)采購合同·糧食競價采購合同·農副產品采購書·茶葉采購合同·食品采購合同·政府采購合同書·建材采購合同·木材采購(訂貨)合同2.本合同履約地為_________,若雙方不能通過協商達成協議,可依據《中華人民共和國民事訴訟法》和《中華人民共和國合同法》的有關規定,向_________仲裁機構申請仲裁或提起訴訟。

3.如果有附件,附件也是本合同不可缺少之組成部分,具有同等法律效力。

十一、免責條款

本合同因不可抗力而無法履行時,雙方按國家有關法律規定處理。

十二、其它約定事項

本合同未盡事宜,可由甲乙雙方商定,并簽署書面補充協議。

本合同一式_________份,其中正本_________份,副本_________份,都具有同等法律效力。

甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日       _________年____月____日

大型設備采購合同范本3

購貨單位:_ (以下簡稱甲方)

供貨單位: (以下簡稱乙方)

簽約地點:__

為增加甲乙雙方的責任感,確保實現各自經濟目的,依據《中華人民共和國合同法》規定及招投標文件之內容,甲乙雙方經友好協商,就甲方向乙方購買達成如下協議:

一、合同標的(名稱、規格、型號、單價等)

二、合同金額合同總金額:大 寫:人民幣萬元整大 寫:人民幣萬元整

三、付款時間及方式

1、合同分三批付款:在合同生效后天內,甲方向乙方支付合同總額 %貨款;設備安裝調試完畢,并初步驗收一周內,甲方向乙方支付合同總額 %貨款;設備正常運行天,經雙方正式驗收合格后一周內,甲方向乙方付合同總額 %的貨款;質保期滿后付清余款。(根據招標文件的有關規定加以變更及修改)

2、在每期合同款項支付前天,乙方向甲方開具同等金額的增值稅發票(根據實際情況加以約定)。

四、交貨時間、地點、方式

1、交貨時間:合同生效后日內交貨

2、交貨地點: 收貨人名稱:(應為簽約單位名稱) 地址:

3、交貨方式:乙方負責貨物運輸

4、貨運方式:汽運

5、乙方將合同設備運至美的工業城并經安裝調試、投入使用并經過甲方驗收合格后,方為設備交貨日期。(根據實際情況約定交貨日期及何為交貨:如規定供方將設備安裝調試、投入使用視為交貨,則對設備通過甲方驗收合格的時間約定明確)甲方在合同約定的交貨地點提貨,運輸費及運輸保險費均由乙方承擔。合同設備的毀損、滅失風險自乙方完成交貨后轉移之甲方。

6、乙方應在合同設備發運后一個工作日內將發運情況(發運時間、件數等)通知甲方,甲方應在合同設備到達合同列明的地點后及時將乙方所托運合同設備提取完畢。

7、甲方提取合同設備時,應檢查合同設備外箱包裝情況。合同設備外箱包裝無損,方可提貨。如合同設備外箱包裝受損或發現合同設備包裝箱件數不符,應在個工作日內通知乙方,以便乙方辦理合同設備遇險索賠手續。

8、甲方對乙方交付的合同設備,均應妥善接收并保管。對誤發或多發的貨物,甲方應負責妥善保管,并及時通知乙方,由此發生的費用由乙方承擔。

9、如甲方要求變更交貨地點,應在合同規定的交貨日期一十五天前通知乙方。由于變更發貨地址增加的運保費由甲方承擔。

五、驗收時間、地點、標準、方式

1、驗收時間:乙方應于合同生效后天內完成設備安裝調試,安裝調試完畢后,甲方應在天內安排初步驗收。設備于合同生效后天內通過雙方的合格驗收并由甲方出具驗收合格書。

2、驗收地點:

3、驗收標準:

六、現場服務(建議根據實際情況加以約定)

1.供方現場人員應遵守需方廠規、制度,如有違規,乙方負責。

2.供方現場人員食宿自理。

3.需方如需邀請供方開展非質量問題處理的技術服務,供應應予協助。

七、人員培訓乙方負責對甲方操作、維修人員和有關的工藝技術人員進行操作培訓、維修培訓、設備保養培訓,使之完全掌握全部使用技術,以便使甲方人員正常地使用、維修保養設備。(根據設備的技術要求,視具體情況加以約定或在技術協議詳細約定;如無必要,可不約定)

八、保修方式

1、自設備經過雙方驗收合格之日起按生產廠家規定的條款進行免費保修服務,免費保修服務期限為年。保修期內,乙方必須在接到甲方保修通知后天內派人至甲方現場維修。

2、保修期內,如由于火災、水災、地震、磁電串入、等不可抗拒原因及甲方人為破壞因素造成的損壞,乙方負責免費維修,設備材料成本費用由甲方承擔。

3、保修期后,乙方必須在接到甲方維修通知后天內派人至甲方現場維修。設備的維修、更換,甲方酌情收取成本費和服務費,收費標準另行約定。

九、違約責任

1、甲方無故中途退貨,應支付乙方合同總額的5%違約金。(如對方提出類似條款時可作此約定,否則,建議刪除此款)

2、甲方逾期付款,每逾期一天,應支付乙方合同總額2‰的違約金,違約金累計總額不超過合同總額的5%。 (如對方提出類似條款時可作此約定,否則,建議刪除此款)

3、乙方逾期交貨,每逾期一天,應支付合同總額1%的違約金,違約金累計總額不超過合同總額的30%。逾期交貨超過天,視為交貨不能,乙方應雙倍返回甲方已付款項,甲方有權解除合同并要求乙方支付合同金額30%違約金。

4、保修期內,乙方未能在合同約定的期限內履行保修義務,每遲延一天,乙方向甲方支付合同金額1%的違約金并賠償甲方其他經濟損失,違約金累計總額不超過合同總額的30%,乙方超過三十天仍未履行保修義務,甲方有權解除合同并要求賠償經濟損失;乙方未能在接到甲方通知三十天內將設備維修至正常使用的狀態,甲方有權要求乙方換貨或解除合同并要求乙方賠償經濟損失。保修期后,乙方未能在合同約定的期限內履行維修義務,每遲延一天,乙方向甲方支付合同金額1%的違約金并賠償甲方其他經濟損失,違約金累計總額不超過合同總額的30%。

5、設備未按照合同之約定通過甲方驗收合格,每遲延一天向甲方支付合同總額1%違約金;超過天仍未驗收合格,甲方有權解除合同,乙方應立即返還已收款項并賠償甲方由此遭受的的其他經濟損失。

十、不可抗力如發生不可抗力事件,受不可抗力事件影響的一方應取得公證機關的不能履行或不能全部履行合同的證明,并在事件發生后15個工作日內,及時通知另一方。雙方同意,可據此免除全部或部分責任。

十一、合同變更未盡事宜,雙方協商解決;合同的變更及修改須經雙方同意,以書面形式變更。

十二、爭議解決方式雙方如發生爭議,應協商解決;如協商不成,任何一方應向甲方所在地人民法院提出訴訟。

十三、合同生效及終止合同自雙方簽字并蓋章后生效,雙方權利義務履行完畢后,合同終止。

十四、合同一式四份,雙方各執兩份,具有同等法律效力。

甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日       _________年____月____日

大型設備采購合同范本4

甲方(采購單位):,電話:

乙方(供貨單位):,電話:

甲乙雙方根據年月日大埔縣政府采購中心第號采購項目招標結果及相關招投標文件,經協商一致,訂立本合同,供雙方共同遵守:

第一條甲方采購的物品內容和成交價格:(金額單位:人民幣元)

物品名稱

規格型號

質量標準

數量

成交價格(元)

合計(大寫)

免費配送物品:

甲方不再另付任何費用。

第二條物品的質量技術標準、乙方售后服務及損害賠償

1、物品的質量技術標準按國家法律法規規定的標準、招標文件和乙方投標文件所要求的技術標準執行。

2、保證是原產地生產的原裝產品,否則按退貨處理。

3、物品在免費保修期內,如果出現三次以上因質量問題引起的故障,公司負責更換同類新的物品。

4、乙方應按生產廠家的保修規定和投標文件說明的服務承諾做好免費保修等服務,免費保修期限;但屬于正常合理的損耗應由甲方承擔。

5、在正常使用的情況下,物品保證有年使用期限。

6、乙方售后服務響應時間:。否則,甲方可自行組織維修,費用由乙方承擔,甲方可在貨款和其他應付乙方的款項中扣除。

7、如因乙方物品質量原因,導致甲方損失,乙方應予以賠償。

第三條交付和驗收

1、交付時間:;交付地點:。

2、乙方負責物品的運送、安裝、調試,負責操作培訓等工作,直至該物品可以正常使用并且操作人員能熟練操作為止;負責提供物品的中文說明書、中文使用手冊、中文維修手冊及電路原理圖,并承擔由此產生的全部費用。

3、驗收時間:甲方必須于乙方提出驗收申請后個工作日內組織驗收。甲方驗收合格后應當出具驗收報告。

4、驗收標準:

1)單證齊全:應有產品合格證(或質量證明)、使用說明、保修證明、發票和其它應具有的單證;

2)質量符合國家法律法規規定的標準、招標文件和投標文件的要求。

第四條貨款的結算

1、結算依據:采購合同、乙方銷_、甲方出具的驗收報告

2、結算方式:

第五條乙方的違約責任:

1、乙方不能交貨的,甲方不向乙方付款。乙方應向甲方償付相當于不能交貨部分貨款的10%的違約金;

2、乙方所交物品品種、數量、規格、質量不符合國家法律法規和合同規定的,由乙方負責包修、包換或退貨,并承擔由此而支付的實際費用;

3、乙方逾期交貨的,按逾期交貨部分貨款計算,向甲方償付每日千分之五的違約金,并承擔甲方因此所受的損失費用。

第六條甲方的違約責任:

1、甲方逾期付款的,應按照每日千分之五的比例向乙方償付逾期付款的違約金;

2、甲方違反合同規定拒絕接貨的,應當承擔由此對乙方造成的損失。

第七條不可抗力

甲乙雙方任何一方由于不可抗力原因不能履行合同時,應及時向對方通報不能履行或不能完全履行的理由,以減輕可能給對方造成的損失,在取得有關機構證明后,允許延期履行、部分履行或不履行合同,并根據情況可部分或全部免予承擔違約責任。

第八條爭議的解決

1、因貨物的質量問題發生爭議,由法律及有關規章規定的技術單位進行質量鑒定,雙方無條件服從該鑒定的結論;

2、執行本合同發生糾紛,當事人雙方應當及時協商解決,協商不成時,任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

第九條監督和管理

1、合同訂立后,雙方經協商一致需變更合同實質性條款或訂立補充合同的,應先征得政府采購監督管理部門同意,并送其備案。

2、甲乙雙方均應自覺配合有關監督管理部門對合同履行情況的監督檢查,如實反映情況,提供有關資料;否則,將對有關單位、當事人按照有關規定予以處罰。

第十條無效合同

甲乙雙方如因違_采購法及相關法律法規的規定,被宣告合同無效的,一切責任概由過錯方自行承擔。

第十一條附則

1、大埔縣政府采購中心第號采購項目的招標文件、中標通知、乙方投標文件及澄清說明文件都是本合同的組成部分,甲、乙雙方必須全面遵守,如有違反,應承擔違約責任。

2、本合同一式三份,甲方、乙方、大埔縣政府采購中心各執一份。

3、本合同自簽訂之日起生效。

4、附件:

采購單位(甲方):供貨單位(乙方):

法定代表人:法定代表人:

委托代理人:委托代理人:

開戶銀行:開戶銀行:

帳號:帳號:

電話:電話:

簽約地址:

簽約時間:年月日

大型設備采購合同范本5

采購方(以下簡稱“甲方”):

地址:

電話:

供貨方(以下簡稱“乙方”):

地址:

電話:

甲乙雙方本著公平、互利、誠實信用的原則,經過友好協商一致,依據《中華人民共和國合同法》及有關法律,訂立本合同。

一、甲方向乙方購買______,乙方要按照甲方的要求,負責上述全部設備的設計、制作、安裝、調試運行,并確保配齊隨主機的全部附件及其它配套產品。

二、甲方購買乙方全套機械設備總金額:______元整。

三、付款時間及方式:

四、交貨時間、地點、方式:

1、交貨時間:

2、交貨地點:

3、交貨方式:

五、驗收時間及標準:

1、驗收時間:從乙方調試運行后的______天內。

2、驗收標準:

(1)全部設備必須是規定的型號、規格。不得使用不達標的偽劣產品。

(2)所有設備的安裝要符合該生產設備本身的流程,體現堅固經久耐用、質量第一的原則,質量達標。

六、安全要求:

乙方全面負責設備運輸及安裝調試全過程中的安全生產,確保安全施工,責任到人。安裝調試期間內,如發生人員傷亡等事故,所造成的一切損失或經濟賠償,由乙方全部承擔。

七、現場服務:

甲方負責所有設備安裝的基礎制作及所需各項材料,并給乙方提供,安排乙方現場人員的住宿并提供必要的生活用品和運輸車輛。

八、人員培訓:

安裝調試完成之后,教會設備管理人員與使用人員掌握該設備的基本操作。

九、售后方式:

自設備經雙方驗收合格之日起,乙方應按有關規定進行保修服務,保修服務期限為______年,保修期內,乙方必須在接到甲方要求維修通知后______天派人到設備現場維修,設備維修所用的材料成本易損件由甲方承擔。

十、違約責任:

1、乙方所交產品品種、型號、規格、質量等不符合合同規定的,甲方不能利用的,乙方要負責包換或維修,并承擔修理、調換或退貨后支付實際費用,如乙方不能修理或調換,按不能交貨處理。

2、甲乙雙方的任何一方由于不可抗力的因素不能履行合同時,應及時向對方通報履行或不履行或不能完全履行的理由,經雙方協商一致,并取得有關方面的證明,可部分或全部免除違約責任。

3、甲方要確保乙方正常施工安裝,無故給乙方造成不能夠正常安裝,從而影響乙方安裝進度,由甲方承擔責任。

十一、未盡事宜雙方協商解決,合同的變更及修改必須經雙方同意,并以書面形式變更。所補充和變更的合同與本合同具有同等效力。

十二、雙方如發生爭議,應協商解決,協商不成的,任何一方應向______方所在地人民法院提出訴訟。

十三、本合同自雙方簽字并蓋章后生效,雙方權利和義務履行完畢后自行終止。

十四、本合同一式______份,雙方各執______份,具有同等的法律效力。

甲方(簽字):

簽訂地點:

_________年________月______日

乙方(簽字):

簽訂地點:

_________年________月______日

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